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提升医院医保管理水平 建立三方有效沟通机制 黑龙江省医学会医保管理专委会在全国率先成立
2018-10-15    黑龙江日报

  怎样才能更好地适应深化医改的新形势, 充分落实人人享有基本医疗卫生服务政策,提升医院医疗保险管理水平,建立医、保、患三方有效沟通机制?今年9月中下旬,黑龙江省医学会医疗保险管理专业委员会成立大会暨黑龙江省首届医保医药管理高峰论坛在哈尔滨市隆重举办,由此为加强医院医疗保险管理规范化、科学化体制建设提供了学会组织保障及行业技术支撑。黑龙江省医院副院长马晟利教授全票当选为首任主任委员。

  本次会议由黑龙江省医学会主办、黑龙江省医院承办、《健康报》社和北京医院协会共同协办。国家卫生健康委药械处赵靖处长、国家医疗保险局段政明副处长、哈尔滨医科大学校长杨宝峰院士、黑龙江省医保局刘万龙局长、市医保局任晓鹏局长、省医学会焦广宇秘书长、省医院党委书记王亦冬、《健康报》社医药科技发展事业部副主任刘平安等领导和专家应邀出席了开幕式,全省医疗、医保领域150余人参加了此次盛会。

  早在2011年,基本医疗保障制度已基本全面覆盖城乡居民。而随着医改的不断深化,医疗保障覆盖面持续扩大,参保人数亦大大增加,如何让广大参保群众享受好国家医保政策和优质医疗服务,既是医院医疗保险管理工作者的重要任务,更是一项新的和不可回避的挑战。在这种新形势下,成立医疗保险专业委员会自然有着很强的现实意义。

   

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  赵靖处长、杨宝峰院士及焦广宇秘书长分别在会上致辞,对医保管理专业委员会的成立和首届医保医药高峰论坛的召开给予了高度的评价。杨宝峰院士在讲话中说,在我国刚刚成立国家医疗保险局之际,黑龙江省就在全国率先成立了医疗保险管理专业委员会,因此走在了全国前列。杨院士指出:我国医疗保险起步较晚,同时存在资金投入不足和分配不均衡、百姓对医保的期望值过高等诸多矛盾,这些矛盾直接关系国家的经济发展及社会安定。在这样的背景下,省医疗保险管理专业委员会应运而生,实属必要,非常及时,能够为国家及政府提供战略咨询,为医保在患者、医生、医院和政府之间找到一个平衡点,让国家医保新政惠及广大人民群众。

  国家卫健委赵靖处长在致辞中表示,随着国家医疗保险局的成立,医保支付制度的改革,医疗资金将更好地进行精细化管理,而医疗机构如何在保证医疗安全的前提下,更精准地控制医疗成本,是摆在医疗机构面前重要的课题之一。黑龙江省医学会在国内率先成立医疗保险管理专业委员会及举办医保医药管理高峰论坛,目的是把医保专家、医药专家和医疗专家汇拢到一个平台上,大家能够聚集一堂,集思广益,共同探索和研究,为深化医疗体制改革奉献出新的思路和新的方向,也为下一步省和国家出台相关政策提供新的依据。

  省医学会焦广宇秘书长在发言中指出,医疗保险专业委员会的成立,得到了中华医学会和省医学会领导的大力支持,希望借助省医学会这样一个公信力较高的平台,医保管理专业委员会能够把全省的医疗机构医保管理者团结起来,共同探讨在医改过程中,医疗、医药、医保如何和谐相处,勠力同心,齐抓共管,共同把医改向纵深推进。

  据了解,省医学会医疗保险管理专业委员会成立后,将团结全省同道,主要围绕以下工作:一是开展医院医保管理工作的调查研究,如就医保支付方式、医疗服务价格与医保结算等进行调查并找出规律性认识,为法律法规和相关政策的制订提供科学、客观的依据;二是构架和推动医、保、患三者之间的沟通对话机制,探索建立医院与政府有关部门协商购买医疗服务的谈判机制等;三是加强行业自律,提升医保服务水平,减少医保管理上的超目录用药、医患联手骗保等行为;四是开展学术、技术课题研究,就医院医保管理的重点热点问题组织相关学术探讨。

  围绕上述工作内容,在随后进行的高峰论坛上,北大中国卫生经济研究中心主任刘国恩教授、国家医疗保险局段政明副处长、北京市卫生计生委信息中心郭默宁副主任、北京医院协会杨永强副会长、哈医大附属一院刘宏宇副院长、黑龙江省医院马晟利副院长等人为大家带来了精彩的讲座,专家共同围绕当今医疗体制改革及三医联动政策进行了解读及经验交流。

  其中,马晟利副院长作为压轴嘉宾和权威讲者,为大家报告了内容新颖的《点数法政策解读及推动》的热点话题,与现场听众分享了她对全省点数法支付方式的研究成果。据了解,病种分值付费(点数法)是指医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下,对结算期内定点医疗机构收治住院病例给予分值量化,确定定点医疗机构参与结算的分值和分值单价,在此基础上对基本医疗保险基金在各定点医疗机构之间进行的结算和分配。即:将年度医保统筹基金总收入扣除以下几类支出,剩余部分作为本年度可用统筹基金总额,按照病种分值在定点医疗机构住院统筹金支付。目前,病种分值付费(点数法)已在上海等城市施行,取得了显著效果,将是今后医保支付制度改革的重要探索方向。

   

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  同时,“点数法”相对于其他付费方式,更为突出了个体差异,抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系,面对本年度可用统筹基金总额,扣除各种特殊费用支出后,客观分配基金总量,使得同一级别、同样科室在同等条件下展开竞争。但无论哪一种医保支付方式的改变,都需要医生规范医疗行为,合理治疗、合理用药,降低医疗成本,将这些理念时刻植根于每个管理者及每位医护人员的心中。

  最后,马晟利指出,随着国家医改的深入,国家医疗保险局的成立,医保资金的有效、合理的使用,无疑将极大地助力医改向成功的彼岸迈进。黑龙江省医学会医疗保险管理专业委员会的设立,目的就是潜心研究备受政府和百姓关注的医疗保险管理领域的热点、难点问题,责任和意义重大。今后,学会组织的主要工作职责就是为全省的医疗保险管理工作者搭建学术交流平台,促进全省医疗保险管理工作更加规范化、科学会、精细化,切实提高全省各级医疗卫生机构医保管理水平,加强医保资金的合理使用,为我国及全省新一轮医疗卫生体制改革保驾护航。